Cinsel işlev bozukluğunun evrensel olarak kabul gören bir tanımı yoktur. Masters ve Johnson cinsel işlev bozukluğunu insan cinsel yanıt döngüsünde tatminkar cinsel uyarılma ve/veya doyuma (orgazm) ulaşmada yetmezliğe yol açabilecek herhangi bir aksama olarak tanımlarlar. Yani cinsel yaşamından tatmin olmama ve bunun sürekli olması hali.
Psikiyatrinin temel kitabı kabul edilen DSM-IV ise cinsel işlev bozuklukları için cinsel yanıt döngüsünü belirleyen sürecin bozulması ya da cinsel ilişkide ağrı ile karakterizedir. Ve tanı konulmadan önce kişinin cinsel istek beklentiler ve performansına yönelik tutumlarını etkileyebilecek etnik, kültürel, dini ve sosyal yapısı göz önünde bulundurulmalıdır.
Cinsel işlev bozuklukları aşağıdaki gibi sınıflanabilir.
Cinsel İstek Bozuklukları
-
Azalmış cinsel istek bozukluğu
-
Cinsel tiksinti bozukluğu
Cinsel Uyarılma Bozuklukları
-
Kadında cinsel uyarılma bozukluğu
-
Erkekte Sertleşme Bozukluğu
Orgazmla ilgili bozukluklar
-
Kadında orgazm yokluğu
-
Erkekte orgazm yokluğu
-
Erken Boşalma
Cinsel ağrı bozuklukları
-
Disparoni (Cinsel ilişkide ağrı duyma)
-
Vajinismus
-
Genel tıbbi duruma bağlı cinsel işlev bozukluğu
Cinsel İşlev Bozuklukları
-
Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu
-
Cinsel Tiksinti Bozukluğu
-
Erkekte Sertleşme Bozukluğu
-
Retarde ejakulasyon (Geç Boşalma)
-
Prematüre ejakulasyon: (Erken Boşalma)
-
Disparoni
Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu
Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması (ya da hiç olmaması) ile belirlidir. Azalmış cinsel istek bozukluğu için tanı koymada aşağıdakilere dikkat etmek gerekir.
a - En az 6 ay süreyle tüm cinsel etkinlik sıklığının ayda iki kez ya da daha az olduğunun bildirilmesi,
b - Buna eşlik eden, herhangi bir cinsel davranışta bulunmaya yönelik öznel istek kaybı. Cinsel etkinliğe yönelik ilginin azalması, profesyonel yardım arayışı içinde olan çiftlerde en sık rastlanan yakınmalardan biridir. Bu durumda azalmış ya da tamamen kaybolmuş cinsel ilgi, cinsel ilişki kurmaya yönelik girişimleri olanaksız kılar hatta cinsel tiksinti bozukluğu gelişebilir .
Cinsel Tiksinti Bozukluğu
Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde bir cinsel eş ile genital cinsel ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle (ya da hemen tümüyle) kaçınma olarak tanımlanır. Cinsel tiksinti bozukluğu hem erkeklerde hem kadınlarda görülebilir. Cinsellikten tiksinen birey cinsel ilişkiden sürekli kaçınır.
Daha ağır şekillerinde, cinsel etkinliğe yol açabileceği korkusu ile birey, dokunmaktan ve iletişim kurmaktan da kaçınabilir. Cinsel tiksinti bozukluğu tek başına veya diğer cinsel işlev bozuklukları ile birlikte bulunabilir; diğer cinsel işlev bozukluklarının nedeni ya da sonucu olabilir. Erkekte birincil cinsel tiksinti bozukluğu, birincil erektil disfonksiyon ya da retarde ejakulasyon (gecikmiş boşalma) ile sıklıkla bir arada bulunur.
Erkekte Sertleşme Bozukluğu
LoPiccolo, cinsel ilişkiyi gerçekleştirmeye yetecek nitelikte bir setleşmeyi sağlayamama veya bunu sürdürememeyi sertleşmede yetmezlik olarak tanımlar.
Masters ve Johnson, 1970' de cinsel ilişkilerinin en az % 75 inde koitusu (penisin vajinaya girmesi) gerçekleştirebilecek nitelikte ereksiyona (sertleşmeye) ulaşamayan erkekler için empotans terimini kullandılar. Ayrıca hiç bir zaman koitusu gerçekleştirebilecek nitelikte ereksiyona ulaşamayan ya da bunu sürdüremeyen erkekleri primer (birincil ) empotans, en az bir kez başarılı ilişkide bulunmuş olanları da sekonder (sonradan olan) empotans olarak tanımladılar.
Kaplan 1974' de empotans teriminin yetersizliğini vurgulayarak erektil disfonksiyon (sertleşme bozukluğu) terimini önerdi. Temel bozukluğun erektil (sertleşmeye ait) reflekste olduğunu belirterek erektil disfonksiyonu, penisin ereksiyonunu sağlamak için kavernoz sinüslere yeterli kanı pompalayan damarsal (vasküler) refleks mekanizmanın yetmezliği olarak tanımladı. Aynı zamanda birincil - ikincil ayırımına tam ve durumsal erektil disfonksiyon ayırımını ekledi. Tam erektil disfonksiyonu olanlar hiç bir durumda ve hiç bir eşle sertleşme olmaz. Durumsal sertleşme bozukluğu ise belli durumlarda veya bazı cinsel partnerlerle (eş) ortaya çıkar .
Yaygın olarak kullanılan empotans kavramı, Alman ekolünde (Kockott G,1990; Schmidt ve (16) Arentewicz, (1978) erkekte görülen cinsel işlev bozukluklarının tümünü tanımlar. Pek çok yayında ise empotans sertleşme bozukluğu ile eş anlamlı olarak kullanılır.
Buna göre sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde yeterli bir ereksiyon (Penis sertleşmesi) sağlayamama ya da cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe olarak kabul edilir.
Sertleşme bozukluğunun tanı kriterlerini tekrar gözden geçirirsek.
A- Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde yeterli bir sertleşme sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe,
B- Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur.
C- Bu cinsel işlev bozukluğu başka bir Eksen I tanısı ile daha iyi açıklanamaz( Başka bir cinsel işlev bozukluğu tanısı dışında ) ve sadece bir maddenin ( Örn: kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç, yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. )
Retarde ejakulasyon (Geç Boşalma)
Masters ve Johnson 1970' de prematüre ejakulasyonun (erken boşalmanın) karşıtı olarak ejakulatuar yetersizlik (ejaculatory incompetence) terimini ortaya attılar ve bu bozukluğu ejakulatuar refleksin özel bir engellenmesi sonucunda erkeğin vajina içinde boşalamaması şeklinde tanımladılar . LoPiccolo ejakulatuar yetersizlik terimini eşinin uyarısıyla orgazma ulaşamayan erkekler için kullandı . Maurice ve Guze (1970) her tür cinsel uyarana karşı yaşam boyu orgazm yokluğunu birincil (primer) orgazmik disfonksiyon, sıklıkla orgazm güçlüğü çeken vakalarda cinsel uyaran türünden bağımsız olarak en az bir orgazm yaşantısı olmasını da durumsal orgazmik bozukluk olarak tanımladılar .
DSM-IV de retarde ejakulasyonu karşılayan tanı sınıflaması erkekte orgazm bozukluğudur. Bu sınıflama için tanı ölçütü, yoğunluğu ve süresi yeterli bir cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli ya da yineleyici bir biçimde orgazmın gecikmesi ya da olmaması şeklinde belirlenmiştir.
Prematüre ejakulasyon (Erken Boşalma)
Çeşitli araştırmacılar tarafından vajinaya girişten ejakulasyona kadar geçen zaman veya penisin vajina içersinde gidiş-geliş sayısı esas alınarak tanımlanmaya çalışıldı . Masters ve Johnson 1970' de prematüre ejakulasyonu; erkeğin, cinsel birleşmelerinin en az % 50 sinde, eşinin orgazma ulaşmasına yetecek kadar boşalmayı geciktirememesi olarak tanımladılar. Kadınların orgazma ulaşma sürelerinde ve orgazm olma oranlarında bireyler arası büyük farklılıklar gözlenmesi bu tanımın kullanılabilirliğini sınırladı .
Kaplan'ın belirttiği gibi erken boşalma, vajinaya girişle ejakulasyon arasındaki zaman veya giriş-çıkış sayısı ya da ejakulasyondan önce eşin orgazm olma oranı gibi niceliksel terimlerle tanımlanamaz. Önemli olan ejakulatuar refleks üzerinde istemli denetimin olmaması ve yüksek uyarılma düzeylerine, refleks olarak ejakulasyon ortaya çıkmadan dayanılamamasıdır
Kısaca Erken Boşalma (prematüre ejakulasyon) sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde, çok az bir uyarılmayla ve kişinin istemesinden önce, vajinaya girme öncesi, girer girmez ya da hemen sonra ejakulasyonun olması şeklinde tanımlanır.
Disparoni
Ağrılı cinsel ilişki olarak bilinir. Kadınlarda çok yaygın görülmekle birlikte erkeklerde de olabilir.
Bu durumu erkekte ya da kadında cinsel ilişkiye yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak eşlik eden genital ağrı olması şeklinde tanımlar. Kaplan, disparoniye benzer olarak bazı erkeklerde ejakulasyon sırasında ya da ejakulasyondan kısa bir süre sonra şiddetli bir ağrı ortaya çıktığını belirterek bunu, psikojenik ejakulatuar ve post ejakulatuar ağrı sendromu olarak adlandırır. Bu ağrı dakikalarla sınırlı kalabilir ya da günlerce sürebilir. Ağrıya kremaster ve/veya iç genital organların düz kaslarındaki spastik kasılmanın neden olduğu sanılmaktadır.
Cinsel İşlev Bozukluklarının Sıklığı
Cinsel işlev bozukluğu ile ilgili araştırmalar; cinsel sorunlarla kliniklere başvuran hasta grupları, özel klinik hasta grupları veya gönüllü normaller üzerinde yapılmakta ve sıklık bu araştırmalara dayanmaktadır. Bu nedenle bir çok araştırmacının belirttiği gibi genel toplumda cinsel işlev bozukluğu sıklığına ilişkin uygun veri yoktur.
Tam sıklık bilinmemekle beraber cinsel işlev bozukluklarının çoğunun, özellikle hafif biçimlerinin yaygın olduğuna inanılır. Özellikle ülkemizde yakın zamana kadar tabu olan bu durumların sıklığı hakkında sağlıklı verilerimizin olduğunu söylersek sizi yanıltmış oluruz. Her türlü çalışmanın yapılmış olduğu ABD verilerine ve genel poliklinik pratiğimize dayanarak şunu söyleyebiliriz.
Evli çiftlerin % 50 sinde cinsel sorun olduğu. Erkeklerin %50 sinin geçici erektil güçlük yaşadığını belirtmiş ve bunun normal cinsel davranış sınırları içinde kabul edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Yani bir erkek hayatının her anında yeterli verimli olacak diye bir kayıt yoktur.
Erkek cinsel işlev bozukluklarının en sık rastlananı erken boşalmadır. Belki de erkeklerin % 50-60 ı bundan şikayetçidir.
Cinsel işlev bozuklukları kliniklerine başvuran erkeklerin sıkça yakındıkları bir durumda sertleşme bozukluğudur. Cinsel işlev bozukluğu tedavisi için başvuran erkeklerin %36-40'ında birincil yakınmanın sertleşme bozukluğu olduğunu saptamışlardır .
Geçen zaman içinde sertleşme bozukluğundan yakınan erkeklerin tedavi arayışlarında artış olduğu düşünülmektedir.
Evlilik terapisine başvuran erkeklerde erektil disfonksiyon (sertleşme bozukluğu) oranının (%27) cinsel tedavi istemi ile başvuran erkeklerin oranından (%36) daha düşük olduğunu saptamışlardır .
Yapılan bilimsel çalışmalarla genel popülasyonda erektil disfonksiyon oranı %4-9 arasında bulunmuştur .
Erkekte orgazm bozukluğu (retarde ejakulasyon) daha seyrek görülen bir cinsel işlev bozukluğudur. Klinik çalışmalar, cinsel işlev bozukluğu tedavisi için başvuran vakaların % 3-8' inde bu bozukluğun saptandığını göstermektedir.
Evlilik terapisi istemi ile başvuran erkeklerin % 17' sinde orgazm bozukluğu saptanması marital uyum azlığı ile erkekte orgazm bozukluğu arasında ilişki olabileceğini düşündürmekte ve bu bozukluğun psikososyal açıdan önemini ortaya koymaktadır .
Özet olarak; klinik gruplarda yapılan araştırmalarda erkekte erektil bozukluk daha sık görülmektedir. Prematüre ejakulasyon ise genel popülasyonda daha yaygın gibi görünmektedir. Erkekte orgazm bozukluğu hem genel popülasyonda hem de klinik gruplarda daha az sıklıktadır .
Cinsel işlev bozukluklarının tedavisi
İki ana başlıkta toplanabilir: Bunlar ön planda psikojenik etkenin rol oynadığı ve ön planda organik etkenlerin yer aldığı tedavi yöntemleridir. Ancak bütün cinsel işlev bozuklukları özgül bir tedavi gerektirmez. Bu sorunların pek çoğu yanlış ve eksik bilgilenmeler ve bunlara bağlı “abartılı beklentiler”den kaynaklanmaktadır. Cînsel işlev bozuklukları, uygunsuz çevresel koşullar nedeni ile de ortaya çıkabilir. Evde başkalarının varlığı ya da çocukların, ebeveynin yatak odasına özgürce girip çıkabilmeleri ereksiyon sertleşme sorunlarına yol açabilir.
Cinsel istekler ve ihtiyaçları ifade etme güçlükleri, erektil işlev bozukluklarının bir diğer nedenidir. Cinsel isteklerinin normal sınırlar içinde olup olmadığı konusunda bireyin kuşkuları da varsa ifade güçlükleri özellikle belirgin olur. Bu sebeple çok yaygın olarak uygulanan oral genital ilişki biçimleri bireye anormal gelebilir.
Cinsel danışmanlık verilerek bu ve benzeri sorunların üstesinden gelmek mümkün olabilir. Danışman bazen ilk kez ifade edilen bir isteğin aracısı konumundadır; bazen de çekinik olan partnere, o ana kadar söylemeye cesaret edemediği isteklerini dile getirmesi yolunda yardımcı olabilir ve var zannedilen bir çok sorunda halledilmiş olabilir. Bu nedenle uyumsuz bir çift psikoterapi içerikli birkaç görüşmeden sonra tamamen düzelebilirler.
Psişik etkenlere yönelik tedaviler
Bu tip tedaviler önceleri marital tedavinin parçası iken giderek bağımsızlaşıp seks terapi (cinsel terapi) adını aldı. Cinsel terapi günümüzdeki kullanımıyla cinsel sorunları olan çiftlere uygulanan bir tür bilişsel davranış tedavisi olarak kabul edilebilir. Tedavi başarısında, uygulanan yöntemin ve terapistin profesyonel becerisinin olduğu kadar çiftin tedaviye uyumunun, düzelme istek ve çabasının da rolü vardır. Tedavi şekilleri, bireysel psikoterapi, çift tedavisi, grup terapi, kendi kendine yardım programları, minimal terapist kontaktı ile terapi olarak sıralanabilir.
1970 öncesi, psikoseksüel işlev bozukluğunun tedavisi bireysel psikoterapiydi. Klasik psikodinamik teoriye göre seksüel yetersizliğin kökünde erken gelişim dönemi çatışmaları yatar ve cinsel, bozukluk yaygınlaşmış duygusal bozulmanın bir kısmının tedavi edilmesidir. Tedavide, bilinç dışı çatışmaların ortaya çıkarılması, motivasyon, fantezi ve değişik bireyler arası güçlükler üzerinde durulur. Bu yaklaşım cinsel işlev bozukluğunun tedavisini tam olarak sağlayamamış ve sorunun düzelmesi için davranışçı tekniklere ihtiyaç duyulmuştur. Davranışçı yaklaşımlar; çifte yönelik cinsel terapi (dual-seks terapi) davranış tedavisi, grup tedavisi ve hipnoterapidir. Ayrıca davranışçı tekniklerle psikanalizin birleştirilmesiyle oluşan analitik yönelimli seks terapisi de tedavide uygulanabilmektedir
Çifte Yönelik Cinsel Terapi (Dual-sex terapi):
Masters ve Johnson tarafından geliştirilen bir yöntemdir. Bu yöntemde eşlerle ayrı ayrı görüşülür. Bazı araştırıcılar, görüşmecilerin aynı cinsten olmasını yeğlerler. Görüşmede eşlerin her birinin geçmiş cinsel yaşamları, cinsel yaşamdan ve eşlerinden beklentileri, eşleri ile ilişkilerinin özellikleri araştırılır. Çiftin ilişkisinin uyumu, cinsel sorunlarının niteliği ve boyutları, eşlerin beklentilerine uygun bir değişimin gerçekleşebilirliği değerlendirilir. İlk görüşme aşamasından başlayarak tüm tedavi süreci boyunca en önemli güçlük insanların cinsel konuları konuşmakta çektikleri sıkıntıdır. Çifte cinselliğin doğal ve gerekli olduğu, çektikleri sıkıntının olağan ve herkes tarafından yaşanabilecek bir sıkıntı olduğu anlatılır. Ayrıca, cinsellik üzerine konuşma alışkanlığı olmayan kişilerin, sorunlarını tanımlayacak sözcükleri bulamamaları da beklenir. Hastaların sıklıkla kullandıkları “olmadı”, “başarısız oldum”, “normal değildi” gibi tanımlamalar sorunun niteliğine ilişkin hiç bir bilgi içermez. Bu aşamada karşımızdakini sosyokültürel düzeyine uygun ortak bir dil bularak cinsel işlev aşamalarına yönelik ayrıntılı sorular sorar ve sorunu net olarak anlarız.
Çiftle ön görüşmeler tamamlandıktan sonra terapist cinsel sorunun niteliksel ve niceliksel boyutlarını içeren bir tanımlamasını her iki eş için de yapar. Bütün davranış tedavilerinde olduğu gibi sorun alanları belirlendikten sonra, tedavi hedefleri çiftle birlikte saptanır. Görece kısa bir tedavi olan cinsel terapide, çiftin tedavinin anlamını, basamaklarını ve hedefini kavrayıp paylaşması büyük önem taşır, çiftin tedaviye katılımını arttırır ve direnci azaltır. Kuramsal olarak cinsel terapinin hedefi, davranış değişikliği, bilişsel (kognitif) yeniden yapılanma ve fizyolojik yanıtın değiştirilmesi olarak tanımlanabilir.
Çifte tedavi programına ilişkin ayrıntılı bilgi verilir. cinsel ilişkide ve tedavi sürecinde karşılıklı sorumlulukları olduğu ve sonucu kendi katılımı ile çabalarının belirleyeceği anlatılır. Bir tür ön anlaşma yapılarak tedavi sürecinde cinsel yaşamlarına özel bir önem vermeleri, ev uygulamaları için gerekli koşulları sağlamaları istenir.
Bütün davranış tedavilerinde olduğu gibi seks terapide de terapist tedavi sürecinde etkin rol alır. Terapistin yönlendiriciliği tedavinin başlarında daha belirginken tedavi sürecinin sonuna doğru giderek azalır ve terapist danışman konumuna geçer. Çiftin genel ve cinsel iletişimi geliştirilirken bir yandan da özel teknikler öğretilmeye başlanır. Çifte cinsel ilişkinin birleşme ve orgazmdan ibaret mekanik bir olay olmadığını göstermek için cinselliğin odağı cinsel organlardan tüm bedene yayılır. Bu çerçevede bir bakış açısı yerleştirebilmek için beklentileri ve alışılmış hedefleri ortadan kaldıran hatta yasaklayan ödevler verilir. Ev ödevleri duyumsal keşif (sensate focus) dönemiyle başlar. Çifte cinsel isteğini belli etme, ilişkiyi başlatma, eşinin cinsel isteğini reddetme durumlarına uygun ifade yolları geliştirmeleri için yardım edilir. Eşler arasındaki cinsel yaklaşımlarda esneklik ve değişkenlik sağlanmalıdır. Genelde seks terapinin yapısı hiyerarşik bir duyarsızlaştırma içerir. Bu temel yapı üzerinde her cinsel işlev bozukluğuna özel teknikler öğretilir.
Prematür ejakulasyon için Masters Ve Johnson'ın “Squeeze-Sıkıştırma tekniği veya Semans'ın “stop-start, dur-başla” tekniği kullanılır. Kaplan'ın vurguladığı gibi prematür ejakulasyon niceliksel terimlerle tanımlanamaz. Önemli olan süre değil ejakulatuar refleks üzerinde istemli denetim olup olmamasıdır. Ejakulatuar denetim, refleks olarak ejakulasyon ortaya çıkmadan yüksek uyarılma düzeylerinin tolere edilebilmesidir. Tedavi, ejakulasyondan hemen önceki duyumların farkındalığını sağlayarak ejakulasyonu denetlemeyi öğretmeyi amaçlar.
Gurup tedavisi:
Grup tedavi yöntemleri, cinsel bozukluğu olan hastalarda hem intrapsişik hem de bireyler arası sorunları araştırmak için kullanılmaktadır. Terapi grubu belli cinsel sorunlar hakkında suçluluk, sıkıntı ve utanç duyan hastalar için kuvvetli bir destek sağlar. Böyle bir oturum cinsel mitlerin engellenmesi, yanlış kavramların düzeltilmesi ve cinsel anatomi,fizyoloji ve davranış şekillerine yönelik doğru bilgilerin sağlanması açısından yararlıdır.
Cinsel bozuklukların tedavisine yönelik gruplar bir kaç şekilde oluşturulabilir. Grup üyelerinin hepsi aynı cinsel sorunu paylaşabilirler; cinsiyetleri aynı, cinsel sorunları farklı üyeler olabilirler; ya da gruplar farklı cinsel sorunları olan kadın ve erkeklerden oluşabilir. Grup terapisi birincil tedavi şekli olabilir veya diğer tedavi şekillerine ek olarak sürdürülebilir.
Analitik yönelimli cinsel terapi:
Psikodinamik ve psikanalitik yönelimli psikoterapi ile birlikte cinsel terapinin uygulanması, cinsel işlev bozukluklarına eşlik eden psikopatolojisi olan hastaların tedavisinde kullanılabilecek en etkin yöntemlerden biridir. Bu tedavi yöntemi,azalmış cinsel istek bozukluğu olan hastalar için de uygundur. İç görü-yönelimli terapi, sıklıkla sorunun kökünde yatan intrapsişik çatışmalar ya da bireyler arası ilişkilerdeki sorunlarla başa çıkmada hastaya yardımcı olur.
